Записаться на прием!
8-800-511-84-16Бесплатный номер по России
+7 812 6100061Россия, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 64.
Записаться на прием!
222222222222222222222222222222222

Информированное добровольное согласие на оказание услуг и обработку персональных данных

Подписывая настоящее согласие, я подтверждаю, что достиг(ла) возраста 18 лет.

Прошу предоставить мне информацию, касающуюся особенностей применения вспомогательных репродуктивных технологий, показаниях и противопоказаниях к их применению, услугах и технологиях, которыми располагает клиника, дистанционно, используя программу Skype (Скайп).

Я проинформирован(а) о том, что для получения лечения и подробной консультации, касающейся моего состояния здоровья, мне необходимо лично обратиться к врачу.

Мне также разъяснена информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Я проинформирован(а) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с действующим прейскурантом Центра репродукции и порядком оплаты услуг и понимаю, что медицинские услуги оказываются мне на платной основе. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

В соответствии с требованиями ст.ст. 23, 24 Конституции РФ, статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных", в целях ведения медицинского учета подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Генезис» (Центр репродукции), расположенным по адресу: Санкт-Петербург, ул. Кирочная, дом 64 (далее – учреждение-оператор), моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы), адреса электронной почты, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, результатах анализов, случаях обращения за медицинской помощью — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания учреждением-оператором мне медицинской помощи я предоставляю право его работникам осуществлять следующий перечень действий с моими персональными данными: - обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных неавтоматизированным способом, обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС), во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС, обмен (прием и передача) моих персональных данных со страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС, с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну, обмен (прием и передача) моими персональными данными с другими операторами, контролирующими органами (Пенсионный фонд РФ, ФНС, ФСС, Федеральный орган государственной статистики), с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну, передачу моих персональных данных, содержащих сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам и юридическим лица с которыми у учреждения-оператора имеются договоры о сотрудничестве, оказании медицинских услуг, в том числе, проведении лабораторных исследований, в интересах моего обследования и лечения, в том числе, с возможностью передачи с использованием бумажных и машинных носителей, в том числе по каналам связи и по внутренней сети организации с использованием технических и программных средств защиты информации, в том числе лицам, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего дополнительного письменного согласия.

Условием прекращения обработки персональных данных является получение учреждением-оператором моего письменного уведомления об отзыве Согласия на обработку моих персональных данных. Настоящее Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока.

Ставя на сайте «галочку» в графе «СОГЛАСЕН(А)» я подтверждаю, что настоящий документ мною прочитан и я даю свое согласие на оказание мне услуг, указанных в настоящем документе.

* - поля, обязательные для заполнения.

Нажимая на кнопку Записаться на прием, я даю согласие на обработку персональных данных
X

Оцените, пожалуйста, комфорт в общении и качество работы врача: