Сегодня анестезиолог не только вводит наркоз при проведении кесаревого сечения и оказывает поддержку в первые дни послеродового периода. Этому врачу отводится ключевая роль в обезболивании родов у возрастных первородящих и рожениц с патологиями.
Физиологический аспект
Сердечнососудистая система (ССС)
Объем циркулирующей крови (ОЦК). Увеличение данного показателя происходит с 1-го триместра. На момент родов ОЦК увеличивается на 1 200 мл относительно нормы в период первой беременности, на 1 500 мл – в последующие. А многоплодная беременность сопровождается увеличением ОЦК свыше 2 500 мл. Увеличение показателя непосредственно связано с ростом плода.
Объем циркулирующей крови увеличивается на 45% из-за роста количества плазмы и на 20% по причине увеличения количества эритроцитов. Такая диспропорциональность приводит к анемии беременности. Тенденция роста ОЦК подготавливает роженицу к кровопотере (примерно 100 мл), но в то же время повышает вероятность развития отека легких при сердечной недостаточности за счет перегрузки большого круга кровообращения.
Сердечный выброс (СВ). По мнению экспертов, увеличение СВ происходит из-за роста ЧСС и ударного объема. Эти изменения (до 40%) происходят в период 5-12 недель гестации. А к родам сердечный выброс увеличивается до 6 литров в минуту (максимальный показатель – 12 литров в минуту).
Органный кровоток. Процесс изменения состояния ССС направлен на увеличение кровоснабжения матки и других органов. К родам маточный кровоток достигает 700-800 миллилитров в минуту. Кроме того, увеличивается кровоток почек, печени и кожного покрова.
Свертываемость крови (СК). Повышенный показатель сопровождает прохождение беременности. Материнская смертность сегодня очень часто наступает именно из-за эмболии легочной артерии. Уровень фибриногена к окончанию 1-го триместра увеличивается в 2 раза. Запущенный механизм остановки кровотечения после родов сопровождается сокращением миометрия. Велика вероятность наступления венотромбоза.
К факторам риска относятся:
- возрастная группа;
- лишняя масса тела;
- хирургическое вмешательство при родоразрешении;
- множественные беременности.
Сегодня уже доказано, что именно региональная анастезия является более предпочтительной для хирургических операций, чем общий наркоз. Это обусловлено повышенным кровотоком ног в первом случае, что в свою очередь снижает риск наступления осложнений, связанных с тромбоэмболией.
Периферическое сосудистое сопротивление (ПСС). Показатель начинает снижаться сразу после наступления беременности (минимум – на 20-й неделе). Исходное значение возвращается на 38-ой неделе.
Объем крови и электролитов
Увеличение содержания воды в организме во время беременности (на 6-8 литров) сопровождается ростом количества плазмы и экстрацеллюлярного объема.
Это приводит к следующим последствиям:
- почечный кровоток увеличивается на 50-80%;
- наступает реабсорбция электролитов;
- наступает реабсорбция глюкозы и белка.
ЖКТ
Акушерская практика склонна к применению на 2-м и 3-м триместрах экстренного вводного наркоза при протекции дыхательных путей. Эта мера обусловлена замедлением переваривания пищи в желудке и предназначена для аспирации его содержимого. Однако такой подход связан с высокими рисками материнской смертности. Сегодня уже доказано, что снижение уровня кислотности в желудке (решающий фактор к склонности в пользу аспирации) не влияет на регургитацию и несварение.
У 2/3 беременных женщин наблюдается изжога, обусловленная дисфункцией эзофагеального сфинктера (гистологически доказанный эзофагит).
Факторы риска при проведении процедуры аспирации:
- положение тела - лежа на спине;
- положение тела – позиция Тренделенбурга;
- положение тела - литотомическая поза;
- наступление побочных эффектов от медикаментов (аналгетиков и анестетиков);
- увеличение объема содержимого желудка.
Несмотря на неоднозначность взглядов по вопросу влияния наркотических аналгетиков на состояние эзофагеального сфинктера, до сих пор считается объективно обусловленным применение в течение 2-х суток после родов методики экстренного ввода наркоза при проведении общей анестезии.
Дыхательная система
Наступление беременности сопровождается возникновением гипервентиляции, которая необходима для нормального развития плода. Важно исключить ее подавление аналгетиками. Объем потребляемого женщиной воздуха при сохранении прежнего дыхательного ритма вырастает на 40%.
Из-за повышенного расхода кислорода и снижения остаточного объема легких необходимо минимизировать периоды наступления состояния апноэ. Кроме того, важно учитывать, что у женщин, вынашивающих плод, оболочки легких и дыхательных путей легкоранимы и находятся в отечном состоянии. Соответственно при интубации возможно наступление кровотечений, что крайне нежелательно.
Диагностирование
Нормальные симптомы:
Общие:
- повышенная утомляемость и одышка;
- восприимчивость к изменениям температуры и давления;
- полиурия.
Клинические:
- увеличение размеров миокарда;
- наличие систолического шума;
- рентгенограмма грудной клетки соответствует митральному стенозу;
- на ЭКГ фиксируется левое отклонение оси сердца, зубцы Т – отрицательные;
- аналогичные с патологиями сердца симптомы (предсердные и желудочные экстрасистолы);
- гемоглобин – 11 г/л (при гематокрите 33%);
- лейкоцитоз;
- гликозурия;
- гипергликемия;
- щелочная фосфатаза – повышенный уровень;
- печеночные пробы – в норме.
Синдром аорто-ковальной компрессии. Обычно проявляется в начале 2-го триместра. Обусловлен компрессией аорты и нижней полой вены. У каждой 10-й женщины, вынашивающей плод, синдром начинает проявляться в положении лежа на спине.
Проявления:
- тахикардия;
- обморочные состояния;
- головокружения;
- снижение АД.
Клинически данная патология выявляется путем фиксирования снижения венозного возврата и сердечного выброса. Из-за резкого снижения уровня кровоснабжения плаценты у плода развивается гипоксия.
