Бесплодием считается отсутствие беременности, не предохраняясь, спустя год регулярной половой жизни.
На сегодняшний день бесплодием страдает больше 10% супружеских пар. Одна из причин бесплодия ― возраст женщин при рождении первого ребенка.
С возрастом, особенно после 35 лет, резко ухудшается качество яйцеклеток, поэтому шансы на беременность также резко падают.
Одновременно с этим увеличивается число гинекологических заболеваний, препятствующих наступлению беременности. У курящих женщин играет роль накопительный эффект от никотина, который убивает фолликулы и способствует преждевременному истощению яичников (ПНЯ).
Причины вторичного бесплодия?
- Прерывание беременности и возможные его осложнения
К нарушению репродуктивной функции приводят разные причины. Однако, наиболее часто оно наблюдается после абортов.
Одними из частых осложнений после абортов, приводящие к бесплодию, являются:
- повреждение эндометрия;
- образование синехий в матке;
- острый эндометрит;
- обострение хронического эндометрита;
- обострение хронического сальпингоофорита;
- нарушение проходимости маточных труб;
- нарушение менструального цикла;
- разрыв шейки матки;
- повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева;
- гематометра ― скопление крови в полости матки;
- неполное удаление плодного яйца после выскабливания;
- перфорация матки.
- Повреждение эндометрия
Как известно, матка состоит из 3–х слоев:
- наружного (периметрий или висцеральная брюшина);
- среднего (миометрий);
- внутреннего (эндометрий).
Внутренний слой, в свою очередь, также состоит из трех слоев, которые хорошо видны под микроскопом:
- Базальный слой прилежит к среднему слою миометрия, содержит маточные железы и малочувствителен к гормонам. За счет клеток базального слоя в менструальном цикле восстанавливается функциональный.
- Функциональный слой в конце каждого цикла разрушается и затем восстанавливается за счет клеток лежащего под ним, базального слоя. Этот слой, в отличие от базального, высокочувствителен к женским половым гормонам.
Во время аборта из полости матки удаляется не только плодное яйцо, но и плацента ― важнейший орган при развитии беременности.
Плацента развивается вместе с ростом эмбриона в двух направлениях: по направлению к эмбриону и по направлению матери. Со стороны матери плацента развивается из клеток эндометрия.
При выскабливании полости матки, чтобы полностью удалить эмбрион и плаценту, травмируется как функциональный, так и глубокий, базальный слой.
При повреждении базального слоя функциональный слой не сможет нормально восстановиться. Именно функциональный слой чувствителен к гормонам, а при его деструкции, функция эндометрия резко снижается, что приводит к нарушению имплантации плодного яйца к эндометрию.
- Синехии в полости матки и цервикальном канале
В результате травматизации слизистой матки и попаданию инфекции, могут формироваться внутриматочные спайки или синехии (синдром Ашермана), которые частично или полностью перекрывают просвет матки или цервикального канала.
Выраженные синехии закупоривают маточные трубы, уменьшают площадь функционального слоя эндометрия и препятствуют имплантации эмбриона.
У женщин с небольшими внутриматочными синехиями в некоторых случаях беременность может наступить, однако у ⅓ из них в последующем происходят самопроизвольные выкидыши, а у ⅓ развивается патология плаценты (плотное прикрепление или приращение плаценты).
Если синехии плотные и перекрывают просвет матки, это может проявляться гипоменструальным синдромом или аменореей ― полным отсутствием месячных, потому как синехии мешают оттоку менструальной крови из матки.
- Острый эндометрит
Острый эндометрит ― воспаление слизистой оболочки в матке с повреждением базального слоя эндометрия. Если воспалительный процесс распространяется по лимфатическим сосудам в мышечный слой, то развивается метроэндометрит.
Эндометрит возникает при инфицировании восходящим путем после самопроизвольных или искусственных абортов, выскабливаний матки, внутриматочных вмешательствах (часто после введения спирали).
- Обострение хронического эндометрита
Хронический эндометрит образуется вследствие недолеченного острого эндометрита. В патологический процесс вовлекается базальный и функциональный слом атрофируются железы, формируются кисты, полипы, гиперплазия эндометрия.
- Сальпингоофорит, непроходимость труб
Сальпингоофорит ― инфекционно–воспалительный процесс в маточных трубах и яичниках. Обостряется после абортов, внутриматочных вмешательствах и присоединении патогенной микрофлоры.
Инфекция вызывает воспаление маточных труб. Они утолщаются, внутри просвета скапливается экссудат. Микроорганизмы вместе с содержимым труб проникают в брюшную полость, поражают серозный покров и окружающую брюшину. Возникает перисальпингит и пельвиоперитонит, а в случае нагноения возникает тубоовариальное образование. Формируется слипчивый или спаечный процесс в ампулярном отделе и устье маточной трубы за счет утолщения фимбрий и экссудации.
Спайки в малом тазу возникают вследствие «склеивания» воспалительно–измененных маточных труб с брюшиной и петлями кишечника.
- Нарушение менструального цикла имеет косвенное значение в бесплодии после аборта.
Как было указано выше, во время форсированного выскабливания поражается базальный слой, а без него невозможно восстановление функционального, который должен реагировать на половые гормоны. Через каскад сложных механизмов, изменяется контроль менструального цикла структурами гипаталамо–гипофизарной системы.
- Деформация шейки матки, атрезия цервикального канала формируется после травматических манипуляций (абортов, выскабливаний, операций на шейке матки). В результате травмы слизистая оболочка цервикального канала разрушается, активируются воспалительные факторы, что приводит к образованию спаек в канале, которые мешают проникновению спермы в полость матки.
- Перфорация матки, остатки плодного яйца влекут за собой повторные выскабливания или хирургическое лечение, что дополнительно травмирует эндометрий и несет повышенный риск инфицирования.
Диагностика бесплодия
В целях диагностики поражения эндометрия, особенно помимо тщательно собранного анамнеза, выполняют:
- УЗИ вагинальным датчиком
Ультразвуковое исследование с этой целью диагностики бесплодия, желательно делать в периовуляторный период, как правило на 7–11 день цикла, когда хорошо визуализируется 3–х слойная структура эндометрия.
Для исключения поражения эндометрия, как причины бесплодия, решающее значение имеют его 3–х слойное строение и достаточная высота на сонограммах перед овуляцией.
- Гистероскопию делают, если при сборе анамнеза у пациентки выявляют факторы риска.
- В некоторых ситуациях выполняют диагностическую лапароскопию, которая может перейти в лечебную с устранением патологии (трубно–перитонеальное бесплодие, кисты).
Лечение бесплодия после аборта
Если у супружеской пары в течение года не наступает беременность, рекомендуется обратиться к гинекологу для обследования на фертильность (детородность). Обследоваться должны оба партнера. После ряда обследований, как правило, картина прорисовывается и выявляются причины бесплодия.
В зависимости от выявленных причин проводят следующее лечение.
- Синехии после абортов удаляют путем гистероскопии или гистерорезектоскопии. Лечение сводится к рассечению синехий с последующим гормональным лечением в течении 3–6 мес.
- При хроническом и остром эндометрите назначают антибактериальную терапию с учетом наиболее вероятных возбудителей, анальгетики, НПВС. По показаниям проводят диагностическую лапароскопию. Тубоовариальные образования удаляют хирургическим путем. Назначают препараты, улучшающие регенеративную способность эндометрия, восстановление менструальной функции, физиотерапию, санаторное лечение.
- Если причина в непроходимости маточных труб или спайках, выполняют лапароскопию с рассечением спаек и реконструкцией труб.
- Гормональное лечение лечит эндокринолог. Он подбирает лекарственные препараты, гормоны и дозировки, проводит контроль эффективности терапии.
- Очаги эндометриоза, эндометриоидные кисты удаляют хирургическим методом (лапароскопия или лапаротомия).
Если период бесплодия длится 1 год, женщине не более 35 лет и у нее хороший овариальный резерв, то можно выждать еще 6–12 мес. Если, несмотря на эти меры, беременность не наступает, то паре рекомендуют прибегнуть к ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии).
