Так как плацентарные сосуды не обладают ауторегуляцией, то состояние циркуляции непосредственно связано с сердечным выбросом (СВ) женщины.
Общие понятия
Применение анестезии воздействует на эмбрион, так же как и лекарственные препараты, посредством изменения следующих факторов:
- СВ;
- АД;
- газообразования в крови (при применении искусственной вентиляции легких).
Анестетические вещества, воздействующие на нервную систему матери, через плаценту оказывают влияние непосредственно на мозг плода.
Мышечные релаксанты из-за медленного проникновения в плаценту не могут навредить развитию эмбриона.
В период 2-10 недель развития плода анестетики (например, при имплантации фетуса) оказывают негативное воздействие, приводящее к аборту. И даже до конца 1-го триместра такой исход наиболее вероятен.
Согласно статистике около 3% женщин, вынашивающих плод и проходящих лапароскопию, испытывают негативный исход, связанный со спонтанным абортом. Однако до сих пор влияние анестезии как решающего фактора в этом случае до конца не выявлено.
Из-за сложностей экспериментальной апробации новых препаратов (испытываются на животных, а не человеке), нарушение развитие плода под их воздействием (развитие тератогенеза) определить однозначно не представляется возможным. Соответственно инновационные средства в акушерстве применять не рекомендуется.
Однако достоверно установлено, что тератогенными являются следующие вещества:
- цитостатики;
- талидомид;
- фенитоин;
- алкоголь;
- литий;
- хинин;
- варфарин;
- тетрациклин;
- прогестагены (синтетические).
Есть вероятность нанесения вреда здоровью плода от применения:
- диазепама;
- барбитуратов;
- дифенгидрамина;
- фенотиазинов;
- закиси азота.
Действие анестетиков при кесаревом сечении
До 1994 года анестезия являлась третьей по величине причиной материнской смертности в мире. Основными причинами были и возраст первородящих, и наличие серьезных патологий, обусловленных достижениями в медицине. Однако тщательный анализ выявил следующие детальные источники летальности:
- аспирация содержания желудка;
- неспособность интубации трахеи (увеличение молочных желез, увеличение массы тела уменьшает подвижность позвоночника и т.п.).
Длительная интубация беременной женщины сопровождается более высоким риском быстрой десатурации по сравнению с другими группами пациентов. Кроме того, такой способ ИВЛ подразумевает выведение содержимого желудка. Поэтому очевидно, что при анестезии будущей матери возрастают вероятность возникновения осложнений и технические трудности. Из-за таких результатов общей анестезии все большее количество операций стало проводиться с использованием регионального воздействия.
Методология анестезии:
- общая;
- региональная.
Общая анестезия
В России получила наибольшее распространение из-за ограниченности региональных способов и традиционного подхода к проблеме.
Наблюдение за желудочным содержимым (ЖС).
Для синдрома Мендельсона пороговые значения:
- кислотность (РН) – 2,5 ед.;
- объем содержимого – 0,4 мл/кг.
Меры по достижению требуемых параметров ЖС:
- в процессе родов следует исключить прием пищи и пить только малые дозы охлажденной воды;
- ощелачивание;
- использование циметидина;
- экстренная мера – аспирация ЖС или применение рвотных препаратов (например, апоморфина).
Процедура проведения
Методика довольно проста и напоминает обычную анестезию, используемую при проведении внутрибрюшных операций.
Порядок проведения следующий:
- комплекс профилактических мероприятий синдрома Мендельсона (см. выше);
- положение тела – лежа на спине с приподнятой при помощи клина правой ягодицей;
- формирование венозного доступа (ВД);
- преоксигенирация чистым кислородом;
- проводится вводный наркоз;
- применяется способ Селлика (после потери сознания пациентом);
- производится интубация трахеи;
- начинается ИВЛ смесью кислорода и закиси азота;
- после извлечения ребенка вводится опиат;
- для сокращения матки вводится окситоцин и мышечный релаксант;
- после проведения операции ротовая полость осушается;
- вводится атропин с неостигмином;
- пациентка поворачивается на левый бок;
- при нормализации дыхания осуществляется экстубация;
- для обезболивания в послеоперационный период обычно используются морфин и НПВП.
Вышеперечисленный порядок проведения анестезии относится и к плановой, и к экстренной операции. Протокол кесарева сечения неукоснителен и имеет нюансы только в части, касающейся противопоказаний.
Протокол неудавшейся интубации:
- прием Селлика;
- пациентка укладывается на левом боку;
- оксигенация (до прекращения эффекта суксаметония проводится ручная вентиляция легких маской);
- пробуждение пациентки;
- интубация трахеи при введении в наркоз.
Протокол не может применяться при риске гипоксии плода, кровотечении и прочих ситуациях, связанных с необходимостью продолжения операции. В данных случаях следует повернуть роженицу на бок при спонтанном дыхании или применять лариенгиальную маску. Возможно и решение по использованию проводниковой анестезии после пробуждения пациентки.
Региональная анестезия
Выбор конкретного типа региональной анестезии (спинальной или эпидуральной) полностью зависит от анестезиолога и определяется конкретными факторами. Например, спинальная анестезия считается более простой и быстрой, а наличие неанестезированных участков полностью исключается.
Противопоказания
Абсолютными противопоказаниями являются следующие:
- отказ пациентки (для ликвидации следует дать необходимые пояснения);
- патологии и коагулопатии, нарушающие свертываемость крови;
- обезвоживание и кровопотеря;
- инфицированность эпидермиса в локации проведения пункции;
- индивидуальная непереносимость препаратов.
Относительные противопоказания:
- проведенная операция на поясничном отделе или деформация позвоночника (риск возникновения неанестизированных участков);
- хроническая патология неврологического характера (возможность наступления негативных последствий при обострении заболевания во время наступления регионального блока);
- предлежание плаценты (риск высокой кровопотери).
Техническая часть проведения анестезии при кесаревом сечении не отличается от прочих полостных операций. Единственным нюансом является психологическое состояние пациентки, готовящейся стать матерью. Следовательно, перед операцией необходимо снять стрессовое состояние и очень внимательно отнестись к информированию, связанному с достоинствами и недостатками метода, а также теми ощущениями, которые будет испытывать роженица во время проведения оперативного вмешательства.
Так как при спинальной анестезии существует риск развития гипотензии, влияющий и на плацентарный кровоток, то для ее коррекции используется специальный комплекс мер. В последнее время наиболее эффективным считается профилактическое применение эфедрина.
Проведение спинальной анестезии
- положение тела пациентки – сидя или лежа на левом боку;
- обеспечение ВД;
- проведение внутривенной инфузии;
- после инъекции вводится 6 мг эфедрина;
- пациентка поворачивается на спину с приподнятой правой ягодицей;
- проверяется глубина анестезии.
Эпидуральная анестезия (более продолжительная)
Преимущества метода:
- возможность регуляции уровня анестезии;
- способность манипуляции с дозировкой;
- более качественная коррекция гипотонии за счет ее низкой скорости развития.
Сложности проведения региональной анестезии
- гипотензия (первые признаки проявляются в виде рвоты и тошноты);
- неадекватный блок (недостаток анестетика или наличие незаблокированных участков);
- передозировка (первичные признаки в виде подергивания мышц лица, головокружение, тиннитус, чувство беспокойства; впоследствии возможны потеря сознания и коллапс);
- высокий тональный блок;
- зуд;
- головные боли;
- депрессия дыхания;
- задержка мочеиспускания.
